あなたはどうしてこのクリニックを受信しましたか？複数にチェックしてもかまいません。 ☐１：眼瞼下垂症（がんけんかすいしょう：まぶたが開かない、開くが開けるのに努力している）がある。 （何才からですか？ ） ☐朝なかなかまぶたが開かない、☐まぶたが重い、☐夕方開かなくなる。 まぶたを擦る習慣がありますか？ ☐１：ある、☐２：ない、☐３：わからない １：にチェックした人は、次の項目にチェックしてください。複数チェックしても良いです。 ☐１：ハードコンタクトレンズ使用、☐２：ソフトコンタクトレンズ使用、☐３：花粉症、☐４：アトピー性皮膚炎、☐５：アイメイク、☐６：スポーツ（汗をかく）、☐６：競泳等ゴーグル使用、☐７：眠気覚まし、☐８：その他（ ） その期間はどのくらいですか？ ☐１：0～5年未満、☐２：5年以上～10年未満、☐３：10年以上～20年未満、☐４：20年以上～30年未満、☐５：30年以上 ☐２：先天性眼瞼下垂（せんてんせいがんけんかすい：まぶたが生まれつき開かない）がある。 これまでどのような手術をしましたか。 ☐まだ手術を受けたことはない。 ☐挙筋短縮術を受けた（いつ どこで ） ☐ウィトナール靭帯固定術を受けた（いつ どこで ） ☐腱移植による前頭筋吊り上げ術を受けた（いつ どこで ） ☐その他（ ） ☐３：眼瞼痙攣（がんけんけいれん：まぶたが閉じてしまう）がある。 （何才からですか？ ） ☐まばたきが多い、☐ショボショボ閉じてしまうけいれんが起きる、☐ギューっと閉じるけいれんが起きる、☐上を向いているとけいれんが増える、☐強くまぶあを閉じるとけいれんが増える、☐疲れたり、車の運転、パソコンで仕事するとけいれんする、☐ボトックスを注射したことがある（いつから 何回 ）、☐埋没法による重瞼術（ふたえ）をしたことがある（いつ 何回 ）。 ☐４：顔面痙攣（かんめんけいれん）がある。 （何才からですか？ ） ☐眉間の筋肉に力がはいってしまう、☐頬の筋肉に力が入っていまう、☐ボトックスを注射したことがある（いつから 何回 ）。 ☐６：睫毛内反症（しょうもうないはんしょう：さかさまつ毛）がある。 （何才からですか？ ） ☐上眼瞼（うわまぶた）、☐下眼瞼（したまぶた）、☐上下眼瞼（りょうほう）。 ☐７：他院でのまぶたの手術（先天性眼瞼下垂を除く）の再手術で来院した。 これまでどのような手術をしましたか。 ☐埋没法による重瞼術（いつ どこで 何回 ） ☐切開法による重瞼術（いつ どこで 何回 ） ☐眼瞼下垂症の手術（いつ どこで 何回 ） ☐眼瞼痙攣の手術（いつ どこで 何回 ） ☐その他（ ） ☐６：まぶたの整容外科で来院した。 ☐重瞼術、☐上眼瞼の整容、☐下眼瞼の整容、☐その他（ ） あなたはどのような症状（まぶたに関連があるもの）がありますか？複数にチェックしてもかまいません。 ☐１：頭痛がある。 ☐ズキズキする、☐ズキズキしない。 ☐目の上奥が痛い、☐こめかみが痛い、☐後頭部が痛い、☐顔が痛い（まぶた、眉頭、鼻翼）。 ☐軽くまぶたを閉じると砂嵐・アメーバー・万華鏡が見える、☐ギュッと強くまぶたを閉じると砂嵐・アメーバー・万華鏡が増強される。 ☐２：まぶしい。 ☐瞳孔（くろめ）が人より大きい、☐いつもまぶしい、☐夜の車の運転がまぶしい、☐サングラスを使っている。 ☐３：ドライアイがある。 ☐眼科にかかっている、☐点眼している（薬品名 ）。 ☐４：めまいがする。 ☐フワフワする、☐クルクルする、☐呂律（ろれつ）がまわらなくなることがある。 ☐５：項・肩のこりがある。 ☐肩凝りが強い、☐項の凝りが強い、☐首が回らない、☐頚椎症がある、☐40肩・50肩をした（ 才）（右、左、両側） ☐８：身体中がこっている。 ☐立位体前屈が少ししかできない（ cm)、☐歩くときも力が入っている、☐腰痛がある、☐股関節がこる、☐膝関節が凝る、☐こむらかえりが起きる、☐足の裏がつる、☐ムズムズあしがある。 ☐４：覚醒異常（かくせいいじょう）がある。 ☐いつも眠い、☐頭がすっきりしない、☐食事・酒・風呂でねむってしまう。 ☐５：睡眠障害（すいみんしょうがい）がある。 ☐入眠困難（なかなねむれない）、☐中途覚醒（よなかにめざめてしまう）、☐早朝覚醒（はやくめざめてしまう）、☐熟眠障害（ねむった気がしない）、☐特発性過眠症（いつまででもねむってられる）、☐いつも夢ばかり見る、☐上向きで眠っている、☐横向きで眠っている。 ☐6：ゆううつがある。 ☐落ち込みやすい、☐何も楽しめない、☐何にも関心が持てない,☐疲れやすい,☐わずらわしい,☐眠れない,☐食欲が沸かない、☐息苦しい。☐7：不安がある。 ☐落ち着きのなさ、緊張感、または神経の高ぶりがある、☐疲労しやすい、☐集中困難、または心が空白になることがある、☐すぐキレてし怒ってしまう、☐身体中の筋肉の緊張して固い、☐眠れない、☐ドキドキする、☐手に汗かく。 ☐８：歯をかみしめたり、舌で押す癖がある（歯根膜機械受容器を刺激してまぶたを開けるためにやっている）。 ☐いつも歯をかみしめている、☐いつも舌で歯を押している、☐顎関節症がある、☐歯ぎしりをする、☐歯周病がある（ 才より） ☐９：息がしづらい（眼を奥に引いて副交感神経節を押している）。 ☐鼻がつまる、☐喉がいがっらぽい、☐呼吸が深くできない、☐咳ぜんそくがある。 ☐１０：過敏性腸症候群がある（下痢や便秘を繰り返す）。 ☐便秘する、☐下痢する、☐便秘や下痢を繰り返す、☐胃がムカムカする。 ☐１１：泌尿器系の症状がある。 ☐前立腺が大きい（排尿に時間がかかったり、残尿感がある）、☐過活動膀胱がある（急に尿意をもよおしたり、がまんすることができない）。 ☐１１：冷え性がある。 ☐手足が冷たい、☐手が冷たい、☐手よりも足が冷たい。 今までかかったことのある病気にチェックを入れてください。 ☐心臓の病気、☐肝臓の病気、☐腎臓の病気、☐高血圧、☐糖尿病、☐喘息、☐高血圧 その他（けがなども含めて）（ ） まぶた以外の病気で手術を受けたことはありますか？ ☐ない ☐ある ある方は、分かる範囲で書いてください。 １． ２． ３． ４． ５． その時、輸血はしましたか？ ☐していない ☐した 現在、医療機関から処方された薬を飲んていますか？ ☐飲んでいない ☐飲んでいる 飲んでいる方は、分かる範囲で書いてください。 １． ２． ３． ４． ５． 抗凝固薬使用がありますか？ アレルギーで蕁麻疹、喘息などを起こしたことはありますか？ ☐ない ☐ある ある方は当てはまるものにチェックを入れてください。 ☐消毒薬( ）、☐薬( 、☐たべもの（ ）、 ☐花粉（ ）、☐その他（ ） 今までに手術や歯の治療などで局所麻酔の薬を使ったこがありますか？ ☐ない ☐ある ある方は、その時具合は悪くなりましたか？ ☐ない ☐ある タバコを吸いますか？ ☐吸わない ☐吸う（１日 本） お酒を飲みますか？ ☐飲めないので飲まない、☐飲めるけどで飲まない、 ☐飲む（１日 本） 普段比較的よく食べる嗜好品にチェックを入れてくください。 ☐納豆、☐青汁、☐朝鮮人参、☐ビタミンE、☐サプリ（ ） ☐肉より魚、☐魚より肉、☐肉も魚も食べない あなたのご家族にも同じような病気や症状の人がいますか？ ☐いない ☐いる いるにチェックされた方は、その病名を教えて下さい １． ２． ３． 女性の方はお答えください。 現在妊娠している可能性について教えて下さい（内服薬の使用のための確認） ☐してない ☐している ☐わからない ☐現在授乳中 不眠症の方は、次のチェックシートにチエックしてください。 アテネ不眠尺度(AIS)は不眠症の自己診断のためにつくられました。 下記のAからHまでの、8つの質問に答えてください。 過去1カ月間に、少なくとも週3回以上経験したものに当てはまるものにチェックしてください。 選択肢の先頭についている点数の合計で結果が診断されます。 A 寝つきは(布団に入ってから眠るまで要する時間） ☐0 いつも寝つきはよい ☐1 いつもより少し時間がかかった ☐2 いつもよりかなり時間がかかった ☐3 いつもより非常に時間がかかったか、全く眠れなかった B 夜間、睡眠途中に目が覚めることは？ ☐0 問題になるほどではなかった ☐1 少し困ることがあった ☐2 かなり困っている ☐3 深刻な状態か、全く眠れなかった C 希望する起床時間より早く目覚め、それ以上眠れなかったか？ ☐0 そのようなことはなかった ☐1 少し早かった ☐2 かなり早かった ☐3 非常に早かったか、全く眠れなかった D 総睡眠時間は？ ☐0 十分である ☐1 少し足りない ☐2 かなり足りない ☐3 全く足りないか、全く眠れなかった E 全体的な睡眠の質は？ 0 満足している 1 少し不満 2 かなり不満 3 非常に不満か、全く眠れなかった F 日中の気分は？ ☐0 いつも通り ☐1 少しめいった ☐2 かなりめいった ☐3 非常にめいった G 日中の活動について（身体的及び精神的） ☐0 いつも通り ☐1 少し低下 ☐2 かなり低下 ☐3 非常に低下 H 日中の眠気について ☐0 全くない ☐1 少しある ☐2 かなりある ☐3 激しい ・合計得点が4点未満の場合：睡眠障害の心配はありません。 ・合計得点が4～5点の場合：不眠症の疑いが少しあります。 ・合計得点が6点以上の場合：不眠症の疑いがあります。 | 身長 （ ）ｃｍ 体重 （ ）Kg BMI 体脂肪率 筋肉量 筋質点数 推定骨量 内蔵脂肪レベル 基礎代謝量 体内年齢 体水分率 立位体前屈 アブミ骨筋 埋没法は経瞼板と経結膜があります。経結膜法でミュラー筋のカハール介在細胞に糸がかかると、三叉神経中脳路核→青斑核→扁桃体経由で、青斑核刺激症状（覚醒、筋緊張、交感神経緊張の異常）やi眼瞼痙攣になることがあります。 |